BAB I
PENDAHULUAN
Sakit kepala adalah salah satu keluhan yang sering dikemukakan
dalam praktek ilmu penyakit saraf. Menurut International
Headache Society, sakit kepala dibagi menjadi dua kategori utama, yaitu
sakit kepala primer dan sakit kepala sekunder.
Sakit kepala primer adalah sakit kepala tanpa
penyebab yang jelas dan tidak berhubungan dengan penyakit lain. Contohnya
adalah sakit kepala tipe tension, migraine, dan cluster. Sedangkan sakit kepala
sekunder adalah sakit kepala yang disebabkan oleh penyakit lain seperti akibat
infeksi virus, adanya massa tumor, cairan otak, darah, serta stroke.
Migraine adalah nyeri kepala berulang dengan
manifestasi serangan selama 4-72 jam. Karekteristik nyeri kepala unilateral,
berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik
yang rutin dan diikuti dengan nausea dan/atau fotofobia dan fonofobia. Migraine
secara umum dibagi menjadi 2 yaitu migraine klasik dan migraine umum dimana
migraine umum 5 kali lebih sering terjadi daripada migraine klasik.1
Migraine dapat terjadi pada 18% dari wanita dan 6%
dari pria sepanjang hidupnya. Prevalensi tertinggi berada diantara umur 25-55
tahun. Migraine timbul pada 11% masyarakat Amerika Serikat yaitu kira-kira 28
juta orang. Migraine lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan
dengan anak perempuan sebelum usia 12 tahun, tetapi lebih sering ditemukan pada
wanita setelah pubertas, yaitu paling sering pada kelompok umur 25-44 tahun.2
Pada referat ini
akan dibahas lebih lanjut mengenai migraine dengan tujuan menambah pengetahuan
kita akan gejala yang ditimbulkan, kriteria diagnosis, dan juga penatalaksanaan
yang tepat. Bagian yang akan lebih difokuskan adalah penatalakasanaan migraine yang
mencakup penatalaksanaan abortif dan profilaktif, baik secara medikamentosa dan
non-medikamentosa.
BAB II
ANATOMI DAN FISIOLOGI
Struktur
kepala yang sensitif terhadap nyeri dalam kranium adalah sinus venosus
contohnya sinus sagitalis, arteri meningea media dan anterior, dura pada basal
tengkorak, trigeminal, nervus vagus dan glosofaringeal, arteri carotid interna
proksimal dan cabang-cabang dekat sirkulus willisi, periaqueductal gray matter batang otak, nukleus sensori dari
thalamus. Thalamus bertindak sebagai pusat sensori yang primitif dimana individu
dapat secara samar merasakan nyari, tekanan, raba, getar, dan suhu yang
ekstrim, tetapi tidak dapat ditentukan tempatnya. Sedangkan parenkim otak
sendiri tidak sensitif terhadap nyeri.
Aliran
darah yang menuju otak berasal dari dua buah arteri karotis dan sebagian
berasal dari arteri vertebralis.
• Arteria
Karotis
Arteria karotis komunis bercabang menjadi arteri karotis
interna dan eksterna. Arteri karotis eksterna mendarahi wajah, tiroid, lidah,
dan faring. Cabang dari arteri karotis eksterna adalah arteri meningea media
yang memperdarahi srtuktur-struktur dalam di daerah wajah dan mengirimkan satu
cabang yang besar ke dura mater. Arteri karotis interna masuk ke dalam
tengkorak dan menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri karotis interna
juga mempercabangkan arteri oftalmika yang masuk ke dalam orbita dan mendarahi
mata dan isi orbita lainnya, bagian-bagian hidung dan sinus-sinus udara.
Arteri serebri media menyuplai darah untuk bagian
lobus temporalis, parietalis, dan frontalis korteks serebri dan membentuk
penyebaran pada permukaan lateral. Arteri ini merupakan sumber darah utama
girus pre-sentralis dan post-sentralis. Korteks audiotorius, somestetik,
motorik, dan pramotorik disuplai oleh arteri ini seperti juga korteks asosiasi
yang berkaitan dengan fungsi integrasi yang lebih tinggi pada lobus sentralis
tersebut.
Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada
struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen ganglia basalis,
bagian-bagian kapsula interna dan korpus kalosum, dan bagian-bagian lobus
frontalis dan perietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks
motorik.
• Arteri
vertebralis
Arteri vertebralis adalah cabang dari arteri
subklavia yang masuk rongga tengkorak melalui foremen magnum. Kedua arteri
vertebralis kanan dan kiri nantinya akan bersatu membentuk arteri basilaris
yang terus berjalan sampai setinggi otak tengah dan bercabang menjadi dua
membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem
vertebrobasiliaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum,
midbrain, dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan
cabang-cabangnya mendarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan
temporalis, apparatus koklearis, dan organ-organ vestibular.
Arteri karotis interna setelah masuk rongga
tengkorak akan memberi cabang yaitu arteri serebri anterior, arteri serebri
media, arteri komunikans posterior, arteri khoroidea, arteri hipofise superior
dan arteri hipofise inferior. Kedua arteri vertebralis bergabung membentuk
arteri basilaris otak belakang dan arteri ini berhubungan dengan kedua arteri
karotis interna yang juga berhubungan satu dengan lainnya membentuk suatu
sirkulus Willisi.
BAB III
MIGRAINE
3.1
Definisi
Nyeri
kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam. Karekteristik
nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah
berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan mual dan/atau
fotofobia dan fonofobia.1
3.2
Epidemiologi
Migraine dapat terjadi
pada 18% dari wanita dan 6% dari pria sepanjang hidupnya. Prevalensi tertinggi
berada diantara umur 25-55 tahun.
Migraine timbul pada 11% masyarakat Amerika Serikat yaitu kira-kira 28
juta orang.2 Prevalensi migraine ini
beranekaragam bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelamin. Migraine dapat
tejadi dari mulai kanak-kanak sampai dewasa. Migraine
lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan
sebelum usia 12 tahun, tetapi lebih sering ditemukan pada wanita setelah
pubertas, yaitu paling sering pada kelompok umur 25-44 tahun. Onset migraine
muncul pada usia di bawah 30 tahun pada 80% kasus. Migraine
jarang terjadi setelah usia 40 tahun. Wanita hamil pun tidak luput dari
serangan migraine yang biasanya menyeang pada trimester I kehamilan. Risiko
mengalami migraine semakin besar pada orang yang mempunyai riwayat keluarga
penderita migraine.3
3.3
Etiologi
Penyebab
pasti migraine tidak diketahui, namun 70-80% penderita migraine memiliki
anggota keluarga dekat dengan riwayat migraine juga. Risiko terkena migraine
meningkat 4 kali lipat pada anggota keluarga para penderita migraine dengan
aura.1,3 Namun, dalam migraine tanpa aura tidak ada keterkaitan
genetik yang mendasarinya, walaupun secara umum menunjukkan hubungan antara
riwayat migraine dari pihak ibu. Migraine juga meningkat frekuensinya pada
orang-orang dengan kelainan mitokondria seperti MELAS (mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike
episodes). Pada pasien dengan
kelainan genetik CADASIL (cerebral
autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and
leukoencephalopathy) cenderung timbul migrane dengan aura.
3.4
Klasifikasi
Secara umum migraine dibagi menjadi dua, yaitu:
1.
Migraine dengan aura
Migraine
dengan aura disebut juga sebagai migraine klasik. Diawali dengan adanya
gangguan pada fungsi saraf, terutama visual, diikuti oleh nyeri kepala unilateral,
mual, dan kadang muntah, kejadian ini terjadi berurutan dan manifestasi
nyeri kepala biasanya tidak lebih dari 60 menit yaitu sekitar 5-20 menit.
2.
Migraine tanpa aura
Migraine
tanpa aura disebut juga sebagai migraine umum. Sakit
kepalanya hampir sama dengan migraine dengan aura. Nyerinya pada salah satu
bagian sisi kepala dan bersifat pulsatil dengan disertai mual, fotofobia dan
fonofobia. Nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam.
3.5 Patofisiologi3,4
Teori vaskular
Vasokontriksi
intrakranial di bagian luar korteks berperan dalam terjadinya migren dengan
aura. Pendapat ini diperkuat dengan adanya nyeri kepala disertai denyut yang
sama dengan jantung. Pembuluh darah yang mengalami konstriksi terutama terletak
di perifer otak akibat aktivasi saraf nosiseptif setempat. Teori ini dicetuskan
atas observasi bahwa pembuluh darah ekstrakranial mengalami vasodilatasi
sehingga akan teraba denyut jantung. Vasodilatasi ini akan menstimulasi orang
untuk merasakan sakit kepala. Dalam keadaan yang demikian, vasokonstriktor
seperti ergotamin akan mengurangi sakit kepala, sedangkan vasodilator seperti
nitrogliserin akan memperburuk sakit kepala.
Teori Neurovaskular dan
Neurokimia
Teori
vaskular berkembang menjadi teori neurovaskular yang dianut oleh para neurologist di dunia. Pada saat serangan
migraine terjadi, nervus trigeminus mengeluarkan CGRP (Calcitonin Gene-related Peptide) dalam jumlah besar. Hal inilah
yang mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah multipel, sehingga menimbulkan
nyeri kepala. CGRP adalah peptida yang tergolong dalam anggota keluarga calcitonin
yang terdiri dari calcitonin, adrenomedulin, dan amilin. Seperti calcitonin,
CGRP ada dalam jumlah besar di sel C dari kelenjar tiroid. Namun CGRP juga
terdistribusi luas di dalam sistem saraf sentral dan perifer, sistem
kardiovaskular, sistem gastrointestinal, dan sistem urologenital. Ketika CGRP
diinjeksikan ke sistem saraf, CGRP dapat menimbulkan berbagai efek seperti
hipertensi dan penekanan pemberian nutrisi. Namun jika diinjeksikan ke
sirkulasi sistemik maka yang akan terjadi adalah hipotensi dan takikardia. CGRP
adalah peptida yang memiliki aksi kerja
sebagai vasodilator poten. Aksi keja CGRP dimediasi oleh 2 reseptor yaitu CGRP
1 dan CGRP 2. Pada prinsipnya, penderita migraine yang sedang tidak mengalami
serangan mengalami hipereksitabilitas neuron pada korteks serebral, terutama di
korteks oksipital, yang diketahui dari studi rekaman MRI dan stimulasi magnetik
transkranial. Hipereksitabilitas ini menyebabkan penderita migraine menjadi
rentan mendapat serangan, sebuah keadaan yang sama dengan para pengidap
epilepsi. Pendapat ini diperkuat fakta bahwa pada saat serangan migraine, sering
terjadi alodinia (hipersensitif nyeri) kulit karena jalur trigeminotalamus ikut
tersensitisasi saat episode migraine. Mekanisme migraine berwujud sebagai
refleks trigeminal vaskular yang tidak stabil dengan cacat segmental pada jalur
nyeri. Cacat segmental ini yang memasukkan aferen secara berlebihan yang
kemudian akan terjadi dorongan pada kortibular yang berlebihan. Dengan adanya
rangsangan aferen pada pembuluh darah, maka menimbulkan nyeri berdenyut.
Teori
cortical spreading depression (CSD)
Patofisiologi
migraine dengan aura dikenal dengan teori cortical spreading depression (CSD).
Aura terjadi karena terdapat eksitasi neuron di substansia nigra yang menyebar
dengan kecepatan 2-6 mm/menit. Penyebaran ini diikuti dengan gelombang supresi
neuron dengan pola yang sama sehingga membentuk irama vasodilatasi yang diikuti
dengan vasokonstriksi. Prinsip neurokimia CSD ialah pelepasan Kalium atau asam
amino eksitatorik seperti glutamat dari jaringan neural sehingga terjadi
depolarisasi dan pelepasan neurotransmiter lagi.
CSD
pada episode aura akan menstimulasi nervus trigeminalis nukleus kaudatus,
memulai terjadinya migraine. Pada migraine tanpa aura, kejadian kecil di neuron
juga mungkin merangsang nukleus kaudalis kemudian menginisiasi migren. Nervus trigeminalis
yang teraktivasi akan menstimulasi pembuluh kranial untuk dilatasi. Hasilnya,
senyawa-senyawa neurokimia seperti calcitonin
gene-related peptide (CGRP) dan substansi P akan dikeluarkan, terjadilah
ekstravasasi plasma. Kejadian ini akhirnya menyebabkan vasodilatasi yang lebih
hebat, terjadilah inflamasi steril neurogenik pada kompleks trigeminovaskular.
Selain CSD, migren juga terjadi akibat beberapa mekanisme lain, di antaranya
aktivasi batang otak bagian rostral, stimulasi dopaminergik, dan defisiensi
magnesium di otak. Mekanisme ini bermanifestasi pelepasan 5-hidroksitriptamin
(5-HT) yang bersifat vasokonstriktor. Pemberian antagonis dopamin, misalnya
Proklorperazin, dan antagonis 5-HT, misalnya Sumatriptan dapat menghilangkan
migraine dengan efektif.
3.6 Manifestasi Klinis2,3
Migraine tanpa aura
Serangan
dimulai dengan nyeri kepala berdenyut di satu sisi
dengan durasi serangan selama 4-72 jam. Nyeri bertambah berat dengan aktivitas
fisik dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.
Migraine dengan aura
Sekitar
10-30 menit sebelum sakit kepala dimulai (suatu periode yang disebut aura),
gejala-gejala depresi, mudah tersinggung, gelisah, mual atau hilangnya nafsu
makan muncul pada sekitar 20% penderita.
Penderita yang lainnya mengalami hilangnya penglihatan pada daerah tertentu
(bintik buta atau skotoma) atau melihat cahaya yang berkelap-kelip. Ada juga
penderita yang mengalami perubahan gambaran, seperti sebuah benda tampak lebih
kecil atau lebih besar dari sesungguhnya. Beberapa penderita merasakan
kesemutan atau kelemahan pada lengan dan tungkainya. Biasanya gejala-gejala
tersebut menghilang sesaat sebelum sakit kepala dimulai, tetapi kadang timbul
bersamaan dengan munculnya sakit kepala. Nyeri karena migraine bisa dirasakan
pada salah satu sisi kepala atau di seluruh kepala. Kadang tangan dan kaki teraba dingin dan menjadi
kebiru-biruan. Pada penderita yang memiliki aura, pola dan lokasi sakit
kepalanya pada setiap serangan migran adalah sama. Migraine bisa sering terjadi
selama waktu yang panjang tetapi kemudian menghilang selama beberapa minggu,
bulan bahkan tahun.
Migraine
dengan aura dapat dibagi menjadi empat fase, yaitu:
v Fase
I Prodromal
Sebanyak
50% pasien mengalami fase prodromal ini yang berkembang pelan-pelan selama 24
jam sebelum serangan. Gejala: kepala terasa ringan, tidak nyaman, bahkan
memburuk bila makan makanan tertentu seperti makanan manis, mengunyah terlalu
kuat, sulit/malas berbicara.
v Fase
II Aura.
Berlangsung
lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikan kesempatan bagi pasien untuk
menentukan obat yang digunakan untuk mencegah serangan yang dalam. Gejala dari
periode ini adalah gangguan penglihatan (silau/fotofobia), kesemutan, perasaan
gatal pada wajah dan tangan, sedikit lemah pada ekstremitas dan pusing.
Periode aura ini berhubungan dengan
vasokonstriksi tanpa nyeri yang diawali dengan perubahan fisiologi awal. Aliran
darah serebral berkurang, dengan kehilangan autoregulasi lanjut dan kerusakan
responsivitas CO2.
v Fase
III sakit kepala
Fase sakit kepala berdenyut yang berat
dan menjadikan tidak mampu yang dihubungkan dengan fotofobia, mual dan muntah.
Durasi keadaan ini bervariasi, beberapa jam dalam satu hari atau beberapa hari.
v Fase
IV pemulihan
Periode kontraksi otot leher dan kulit
kepala yang dihubungkan dengan sakit otot dan ketegangan lokal. Kelelahan
biasanya terjadi, dan pasien dapat tidur untuk waktu yang panjang.
3.7 Pemeriksaan Penunjang5
a.
Pemeriksaan Laboratorium
Dilakukan untuk menyingkirkan sakit
kepala yang diakibatkan oleh penyakit struktural, metabolik, dan kausa lainnya
yang memiliki gejala hampir sama dengan migraine. Selain itu, pemeriksaan
laboratorium dapat menunjukkan apakah ada penyakit komorbid yang dapat
memperparah sakit kepala dan mempersulit pengobatannya.
CT scan dan MRI dapa dilakukan
dengan indikasi tertentu, seperti: pasien baru pertama kali mengalami sakit
kepala, ada perubahan dalam frekuensi serta derajat keparahan sakit kepala,
pasien mengeluh sakit kepala hebat, sakit kepala persisten, adanya pemeriksaan
neurologis abnormal, pasien tidak merespon terhadap pengobatan, sakit kepala
unilateral selalu pada sisi yang sama disertai gejala neurologis kontralateral.
c. Pungsi Lumbal
Indikasinya adalah jika pasien
baru pertama kali mengalami sakit kepala, sakit kepala yang dirasakan adalah
yang terburuk sepanjang hidupnya, sakit kepala rekuren, onset cepat, progresif,
kronik, dan sulit disembuhkan. Sebelum dilakukan LP seharusnya dilakukan CT
scan atau MRI terlebih dulu untuk menyingkirkan adanya massa lesi yang dapat
meningkatkan tekanan intracranial.
3.8 Diagnosis
Migraine
tanpa aura
A.
Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D.
B.
Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau tidak
berhasil diobati).
C.
Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut:
1. Lokasi unilateral
2. Kualitas berdenyut
3. Intensitas nyeri sedang atau berat
4.
Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghindari
aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga).
D.
Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini:
1. mual dan/atau muntah
2. fotofobia dan fonofobia
E.
Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.
Migraine
dengan aura
Aura
tipikal terdiri dari gejala visual dan/atau sensoris dan/atau berbahasa. Yang
berkembang secara bertahap, durasi tidak lebih dari 1 jam, bercampur gambaran
positif dan negatif, kemudian
menghilang
sempurna yang memenuhi kriteria migraine tanpa aura.
Kriteria
diagnostik:
A.
Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi criteria B-D.
B.
Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi tidak
dijumpai kelemahan motorik:
1.
Gangguan visual yang reversibel seperti : positif (cahaya yang berkedip-kedip,
bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan).
2.
Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pins and needles), dan/atau negatif (hilang rasa/baal).
3. Gangguan bicara disfasia yang
reversibel
C.
Paling sedikit dua dari dibawah ini:
1. Gejala visual homonim dan/atau gejala
sensoris unilateral 17
2.
paling tidak timbul satu macam aura secara gradual > 5 menit dan /atau jenis
aura yang lainnya > 5 menit.
3. masing-masing gejala berlangsung >
5 menit dan < 60 menit.
D.
Nyeri kepala memenuhi kriteria B-D
E.
Tidak berkaitan dengan kelainan lain.
3.9
Tatalaksana4,6,7
3.9.1 Medikamentosa
Terapi
Abortif
1. Sumatriptan
Sumatriptan
cukup efektif sebagai terapi abortif jika diberikan secara subkutan dengan
dosis 4-6 mg. Dapat diulang sekali
setelah 2 jam kemudian jika dibutuhkan. Dosis maksimum 12 mg per 24 jam.
Triptan merupakan serotonin 5-HT1B/1D–receptor agonists. Golongan
obat ini ditemukan dalam suatu penelitian mengenai serotonin dan migraine yang
mendapatkan adanya suatu atypical 5-HT
receptor. Aktivasi reseptor ini menyebabkan vasokontriksi dari arteri yang
berdilatasi. Sumatriptan juga terlihat menurunkan aktivitas saraf trigeminal.
Terdapat tujuh subkelas utama dari 5-HT receptors. Semua triptan dapat
mengaktivasi reseptor 5-HT1B/1D, serta dalam potensi yang lebih
ringan dapat mengaktivasi reseptor 5-HT1A atau 5-HT1F. Namun,
aktivitas 5-HT1B/1D–agonist merupakan mekanisme utama dari efek terapeutik
golongan triptan.
Farmakologi:
Sumatriptan merupakan triptan yang termasuk dalam grup sulfonamide yang bekerja
membantu menstabilkan kadar serotonin di otak. Sumatriptan dan serotonin
memiliki kesamaan struktur. Subtipe reseptor spesifik yang diaktifkannya ada
dalam arteri kranial dan basilar. Sumatriptan diberikan beberapa bentuk,
tablet, injeksi subkutan, dan nasal spray.
Ketika diinjeksikan, sumatriptan bekerja lebih cepat, tapi efek berakhir juga
lebih pendek. Sumatriptan dimetabolisme oleh monoamine oxidase A dan metabolitnya
dieksresi melalui urin dan empedu.
Indikasi:
serangan migren akut dengan atau tanpa aura
Dosis
& Cara Pemberian: dapat diberikan
secara subkutan dengan dosis 4-6 mg.
Dapat diulang sekali setelah 2 jam kemudian jika dibutuhkan. Dosis
maksimum 12 mg per 24 jam.
Cara
kerja:
Triptan
memiliki tiga mekanisme kerja yang potensial:
-
vasokonstriksi kranial
-
inhibisi neuronal perifer
-inhibisi
terhadap transmisi yang melewati second-order
neurons dari kompleks trigeminoservikal.
Ketiga
mekanisme kerja tersebut menghambat efek yang ditimbulkan oleh teraktivasinya
serabut aferen nosiseptif trigeminal (activated
nociceptive trigeminal afferents); melalui mekanisme inilah triptan
menghentikan serangan akut migraine.
Efek
Samping: flushing, lemah, mengantuk,
mual, muntah, peningkatan tekanan darah sementara.
Kontraindikasi:
o penyakit
jantung iskemik
o riwayat
infark miokard
o prinzmetal’s
angina
o hipertensi
yang tidak terkontrol.
Interaksi
obat:
v Obat
yang mengandung ergot dilaporkan bisa menyebabkan perpanjangan reaksi
vasospastik. Oleh karena itu, penggunaan obat yang mengandung ergot atau tipe
ergot seperti dihydroergotamine atau dan sumatriptan dalam 24 jam harus
dihindari.
v MAO-A inhibitor
mengurangi clearance sumatriptan,
sehingga secara signifikan bisa meningkatkan paparan sistemik.
v Selective serotonin
reuptake inhibitors (SSRIs) seperti
fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, dan sertraline menyebabkan lemah,
hiperrefleksia, dan inkoordinasi.
2. Zolmitriptan
Zolmitriptan
efektif untuk pengobatan akut. Dosis awal oral 5 mg. Gejala-gejala akan
berkurang dalam 1 jam. Obat ini dapat diulang sekali lagi setelah 2 jam jika
diperlukan. Dosis maksimal adalah 10 mg untuk 24 jam. Zolmitriptan juga dapat
digunakan melalui nasal spray.
Farmakologi:
Zolmitriptan merupakan agonis selektif reseptor 5-HT1B/1D yang merupakan
triptan generasi kedua yang iabsorpsi dengan baik setelah pemberian oral dan
kadar puncak plasma terjadi dalam 2 jam. Bioavailabilitas absolute sekitar 40%.
Waktu paruh zolmitriptan dan metabolit N-desmethyl adalah 3 jam. Karena potensi
metabolit 5HT1B/1D sekitar 2-6 kali obat induk, maka metabolit
berkontribusi besar dalam efek keseluruhan setelah pemberian zolmitriptan.
Indikasi:
Untuk mengatasi serangan migraine akut dengan atau tanpa aura pada dewasa.
Tidak ditujukan untuk terapi profilaksis migren atau untuk tatalaksana migren
hemiplegi atau basilar.
Dosis
& Cara Pemberian: Pada uji klinis, dosis tunggal 1; 2,5 dan 5 mg efektif
mengatasi serangan akut. Pada perbandingan dosis 2,5 dan 5 mg, hanya terjadi
sedikit penambahan manfaat dari dosis lebih besar, namun efek samping
meningkat. Oleh karena itu, pasien sebaiknya mulai dengan doss 2,5 atau lebih
rendah. Jika sakit terasa lagi, dosis bisa diulang setelah 2 jam, dan tidak
lebih dari 10 mg dalam periode 24 jam.
Efek
Samping: hiperestesia, parestesia, sensasi hangat dan dingin, nyeri dada, mulut
kering, dispepsia, disfagia, nausea, mengantuk, vertigo, astenia, mialgia,
miastenia, berkeringat.
Kontraindikasi:
Pasien dengan penyakit jantung iskemik (angina pectoris, riwayat infark
miokard, coronary artery vasospasm,
Prinzmetal's angina), dan pasien hipersensitif.
Interaksi
obat:
-
MAO Inhibitor: meningkatkan bioavailabilitas keduanya, sehingga pemberian zolmitriptan
tidak boleh bersamaan dengan MAO-A inhibitor. Jika penggunaan MAO-A inhibitor
sudah berhenti >2 minggu, zolmitriptan boleh digunakan.
-
Kontrasepsi oral: studi retrospektif menunjukkan konsentrasi plasma
zolmitriptan biasanya lebih tinggi pada wanita yang menggunakan kontraspsi
oral.
-
Ergot: penggunaan keduanya dalam 24 jam harus dihindarkan karena dapat
memperpanjang reaksi vasospastik.
3. Eletriptan
Farmakologi: Eletriptan terikat dengan afinitas tinggi
terhadap reseptor 5-HT1B, 5-HT1D dan 5-HT1F. Aktivasi
reseptor 5-HT1 pada pembuluh darah intrakranial menimbulkan vasokontriksi yang
berkorelasi dengan meredanya sakit kepala migraine. Selain itu, aktivasi
reseptor 5-HT1 pada ujung saraf sensoris pada sistem trigeminal
menghambat pelepasan pro-inflammatory neuropeptida.
Eletriptan dapat diabsorpsi dengan baik setelah pemberian oral dengan waktu
tercapainya kadar puncak plasma (Tmax) sekitar 1,5 jam. Eletriptan dimetabolisme
terutama oleh CYP3A4 dan memiliki waktu paruh eliminasi sekitar 4 jam. Namun metabolitnya,
N-demethylated eletriptan, butuh waktu sekitar 13 jam karena metabolit tersebut
juga aktif dan menyebabkan vasokontriksi seperti obat induk.
Indikasi:
Penanganan migraine akut dengan atau tanpa aura.
Dosis & Cara Pemberian: 20–40 mg po saat onset berlangsung, dapat
diulang 2 jam kemudian sebanyak 1 kali. Dosis maksimum tidak
melebihi 80
mg/24 jam.
Efek
Samping: parestesia, flushing, hangat,
nyeri dada, rasa tidak enak pada perut, mulut kering, dispepsia, disfagia,
nausea, pusing, sakit kepala, mengantuk.
Interaksi
obat:
-
Obat yang mengandung ergot: menyebabkan perpanjangan reaksi vasospastik.
-
Selective serotonin reuptake inhibitors seperti
fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, dapat menyeabkan lemah,
hiperrefleksia, dan inkoordinasi.
4.
Rizatriptan dengan dosis 5-10 mg po
saat onset berlangsung, dapat diulang setiap 2 jam sebanyak 2 kali. Dosis
maksimum 30 mg/24 jam.
5.
Naratriptan dengan dosis 1-2,5 mg po
saat serangan migraine akut, boleh diulang setelah 4 jam. Dosis maksimum 5
mg/24 jam.
6.
Almotriptan dengan dosis 6,25-12,5
mg po saat onset berlangsung, dapat diulang setelah 2 jam sebanyak sekali.
Dosis maksimum 25 mg/24 jam.
7.
Frovatriptan dengan dosis 2,5 mg po
saat onset berlangsung, dapat diulang setelah 2 jam. Waktu paruhnya lebih
panjang dari eletriptan sehingga sangat membantu bagi pasien dengan serangan
migraine yang panjang. Dosis maksimum 7,5 mg/24 jam.
8. Analgesik seperti aspirin
9.
Analgesik opioid seperti meperidin 100 mg IM atau butorphanol tartat
dengan nasal spray 1 mg untuk setiap
lubang hidung. Bisa diulang setelah 3 atau 4 jam berikutnya.
10. Dihidroergotamin
mesilat 0.5–1
mg IV atau 1–2 mg SK atau IM.
11. Proklorperazin 25 mg rektal
atau 10 mg IV
12. Cafergot
yaitu kombinasi antara ergotamin tartat 1 mg dan kafein 100 mg. Cafergot dapat
diberikan sebanyak 1-2 tablet yang diminum pada saat onset serangan atau ketika
gejala-gejala prodromal berlangsung diikuti dengan 1 tablet setiap 30 menit.
Cafergot dapat diminum maksimal 6 tablet untuk setiap serangan namun tidak
boleh dikonsumsi lebih dari 10 hari per bulan. Ergotamin harus dihindari untuk
orang hamil dan bagi orang yang berisiko stroke.
Terapi
Profilaktif
Tujuan
dari terapi profilaktif adalah untuk mengurangi frekuensi berat dan lamanya
serangan, meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan, serta pengurangan
disabilitas. Terapi preventif yang dilaksanakan mencakup pemakaian obat dimulai
dengan dosis rendah yang efektif dinaikkan pelan-pelan sampai dosis efektif.
Efek klinik tercapai setelah 2-3 bulan pengobatan, pemberian edukasi supaya
pasien teratur memakai obat, diskusi rasional tentang pengobatan, efek samping
obat. Pasien juga dianjurkan untuk menulis headache
diary yang berguna untuk mengevaluasi serangan, frekuensi, lama, beratnya
serangan, disabilitas dan respon terhadap pengobatan yang diberikan.
Obat-obatan yang sering diberikan:
a.
Beta-blocker:
- propanolol
yang dimulai dengan dosis 10-20 mg 2-3x1 dan dapat ditingkatkan secara gradual
menjadi 240 mg/hari.
- atenolol 40-160 mg/hari
- timolol 20-40 mg/hari
- metoprolol 100-200 mg/hari
b. Calcium
Channel Blocker:
-
verapamil 320-480 mg/hari
-
nifedipin 90-360 mg/hari
c. Antidepresan, misalnya amitriptilin 25-125 mg,
antidepresan trisiklik, yang terbukti efektif untuk mencegah timbulnya
migraine.
d. Antikonvulsan:
- asam valproat
250 mg 3-4x1
-
topiramat
e. Methysergid, derivatif
ergot 2-6 mg/hari untuk beberapa minggu sampai bulan efektif untuk mencegah
serangan migraine.
3.9.2
Terapi non-medikamentosa
Terapi abortif
Para
penderita migraine pada umumnya mencari tempat yang tenang dan gelap pada saat
serangan migraine terjadi karena fotofobia dan fonofobia yang dialaminya.
Serangan juga akan sangat berkurang jika pada saat serangan penderita istirahat
atau tidur.
Terapi profilaktif
Pasien
harus memperhatikan pencetus dari serangan migraine yang dialami, seperti kurang
tidur, setelah memakan makanan tertentu misalnya kopi, keju, coklat, MSG, akibat
stress, perubahan suhu ruangan dan cuaca, kepekaan terhadap cahaya terang,
kelap kelip, perubahan cuaca, dan lain-lain. Selanjutnya, pasien diharapkan
dapat menghindari faktor-faktor pencetus timbulnya serangan migraine. Disamping
itu, pasien dianjurkan untuk berolahraga secara teratur untuk memperlancar
aliran darah. Olahraga yang dipilih adalah yang membawa ketenangan dan
relaksasi seperti yoga dan senam. Olahraga yang berat seperti lari, tenis,
basket, dan sepak bola justru dapat menyebabkan migraine.
3.10
Prognosis
Untuk
banyak orang, migraine dapat remisi dan menghilang secara utuh pada akhirnya,
terutama karena faktor penuaan/usia. Penurunan kadar estrogen setelah menopause
bertanggungjawab atas remisi ini bagi beberapa wanita. Walaupun demikian,
migraine juga dapat meningkatkan faktor risiko seseorang terkena stroke, baik
bagi pria maupun wanita terutama sebelum usia 50 tahun. Sekitar 19% dari
seluruh kasus stroke terjadi pada orang-orang dengan riwayat migraine. Migrain
dengan aura lebih berisiko untuk terjadinya stroke khususnya pada wanita.
Selain itu, migraine juga meningkatkan risiko terkena penyakit jantung. Para
peneliti menemukan bahwa 50% pasien dengan Patent
Foramen Ovale menderita migraine dengan aura dan operasi perbaikan pada
pasien Patent Foramen Ovale dapat
mengontrol serangan migraine.8
BAB
IV
KESIMPULAN
Migraine adalah nyeri kepala berulang dengan
manifestasi serangan selama 4-72 jam. Karekteristik nyeri kepala unilateral,
berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik
yang rutin dan diikuti dengan nausea dan/atau fotofobia dan fonofobia. Migraine
secara umum dibagi menjadi 2 yaitu migraine klasik dan migraine umum dimana
migraine umum 5 kali lebih sering terjadi daripada migraine klasik.1
Migraine dapat terjadi pada 18% dari
wanita dan 6% dari pria sepanjang hidupnya. Prevalensi tertinggi berada
diantara umur 25-55 tahun. Migraine timbul pada 11% masyarakat Amerika Serikat
yaitu kira-kira 28 juta orang. Migraine lebih sering terjadi pada anak
laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan sebelum usia 12 tahun, tetapi
lebih sering ditemukan pada wanita setelah pubertas, yaitu paling sering pada
kelompok umur 25-44 tahun.3,9
Migraine biasanya
disebabkan oleh faktor genetik dimana 70-80% penderita migraine memiliki
anggota keluarga inti dengan riwayat migraine.3 Migraine dapat
dipicu oleh keadaan kurang tidur, stress, perubahan pola makan, setelah makan makanan
tertentu, akibat perubahan suhu, dan sebagainya.
Penatalakasanaan migraine mencakup penatalaksanaan
abortif dan profilaktif, baik secara medikamentosa dan non-medikamentosa.
Tujuan dari tatalaksana migraine adalah untuk meredakan serangan migraine serta
mencegah serangan yang berikutnya atau menurunkan frekuensi kekambuhan. Obat
pilihan dalam terapi abortif untuk saat ini adalah golongan triptan, seperti sumatriptan.
Sedangkan untuk terapi profilaktif dapat digunakan golongan beta-blocker, calcium channel blocker, antidepresan, dan antikonvulsan.4,7
DAFTAR
PUSTAKA
1. Adams
and Victor’s Neurology.
2. Gilroy,
J. Basic neurology. 3rd ed. Michigan: McGraw-Hill. 2000. p 123-126.
3. Srivasta
S. Pathophysiology and treatment of migraine and related headache. [Internet];
2010 Mar 29 [cited 2010 Sept 15]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1144656-overview
4. Katzung,
Bertram. Basic and Clinical Pharmacology. 10th edition. Boston: McGraw Hill.
2007. p 289
5. Chawla
J. Migraine Headache: Differential Diagnoses & Workup. [Internet]; 2010 Jun
3 [cited 2010 Sept 15]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1142556-diagnosis
6. CURRENT
Diagnosis & Treatment in Family Medicine.
7. Brunton,
LL. Goodman and Gilman’s Pharmacology. Boston: McGraw-Hill. 2006.
8. Gladstein.
Migraine headache-Prognosis. [Internet]; 2010 Jun 3 [cited 2010 Sept 15].
Available from: http://www.umm.edu/patiented/articles/how_serious_migraines_000097_2.htm
9. Blanda,
M. Migraine headache. [Internet]; 2010 Jul 12 [cited 2010 Sept 16]. Available
from: http://emedicine.medscape.com/article/792267-overview
10. Chawla
J. Migraine headache: Follow-up. [Internet]; 2010 Jun 3 [cited 2010 Sept 16].
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1142556-followup
Tidak ada komentar:
Posting Komentar